2023年10月17日13时20分许，在高州市沙田镇赤坎村委会汉道村汉道泵站发生一起触电事故致1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关法律法规，高州市人民政府成立了由时任分管副市长任组长，市应急管理局局长任常务副组长，成员由市公安局、市司法局、市人力资源和社会保障局、市水务局、市农业农村局、市应急管理局、市总工会、沙田镇政府、镇江镇政府等有关人员组成的高州市沙田镇“10·17”一般触电事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置和人员受伤或死亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，并针对事故原因及暴露出的明显问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
广东XX农业科技有限公司（简称“XX公司”，下同），统一社会信用代码：91440981MA5780QL30，法定代表人：陈*挺，类型：其他有限责任公司，注册资本：人民币壹仟万元，住所：高州市***，成立日期：2021年09月29日，营业期限：长期，营业范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，农业专业及辅助性活动，智能农业管理；农业科学研究和试验发展，供应链管理服务，农作物栽培服务；农作物收割服务，农业生产托管服务，农业机械服务，农业园艺服务；灌溉服务，豆类种植；谷物种植。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
5.刘*权，男，74岁，汉道村村民，事发时现场施工工人之一。6.刘*富，男，60岁，汉道村村民。刘*富帮XX公司在泵站抽水，若抽水泵坏了，需要帮忙维修。是事发时现场施工工人之一。
7.刘*亿，男，39岁，是汉道村村长。8.刘*权，男，60岁，汉道村副村长。平时负责汉道泵站抽水，受XX公司雇佣工作。
9.程*森，男，66岁，是XX农业公司负责沙田镇丝苗米生产基地的经理，负责丝苗米基地的现场生产、土地整备及安全生产工作。
（三）涉事泵站有关情况沙田镇赤坎电灌站（简称汉道泵站，下同），位于沙田镇赤坎村委会汉道村，是高州市水务局于2014年实施高州市省级水利示范县建设项目而修建的，安装线条进出水钢管。按照《高州市人民政府办公室关于印发高州市深化小型水利工程管理体制改革实施方案的通知》（高府办〔2015〕29号）要求，该电灌站建设完成后于2018年9月4日移交给沙田镇赤坎村委会，该工程的运行、管理及维护由沙田镇赤坎村委会负责，并由高州市沙田镇人民政府安排人员负责监督，相关单位进一步落实相关管理制度，按操作规程操作。（四）涉事丝苗米基地有关情况2022年1月27日，广东XX农业科技有限公司与李*德签订《汉道村土地稻、稻、菜轮种合同书》，约定共同轮作并用于农业生产经营，面积共281亩，为期5年。每年3月20日春耕备耕开始至11月20日晚造水稻秋收结束属于XX公司生产经营，11月5日至4月20日由李*德生产经营。（五）漏电检验测试有关情况10月17日17时许，经沙田供电所工作人员对汉道泵站事故现场检测漏电情况，检测到地风扇的金属外壳漏电，电压最高是233.4V。经了解，该地风扇是刘*权的，放于汉道泵站使用。事故当时，李*文采用气焊热熔焊接的方式来进行焊接作业，无需用电作业。因天气炎热，焊接温度比较高，李*文通过插座用接地线从泵房内接电到泵房外用来开动刘*权的地风扇来降温。（六）涉事加装水泵工程有关情况原建设完好的汉道泵站基础被XX公司组织人员凿开一个洞口，挖了一条坑道并加装了一条进水钢管，距原安装的进水管横向距离约1.5米。（如下图，左侧为私自加装管道）
2023年10月13日，XX公司派驻在沙田镇丝苗米生产基地的经理程*深联系邹*，以4500元包工不包料的价格将汉道泵站加装水泵的工程发包给邹*，并约定加装的水泵要能够抽上水才付款结算。邹*接下该工程后，联系李*喜帮忙焊接两个接头，李*喜以800元的价格答应接此工作，因其没空，便叫其堂哥李*文来做。2023年10月16日，李*文工作半天后，觉得工多且辛苦，一个人完成不了，便与邹*商定多给500元工钱，并且叫李*喜第二天一起来做。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过事故调查组通过事后现场勘查和对有关人员的调查询问，基本还原事故发生经过。2023年10月17日早上，李*文与李*喜到位于沙田镇赤坎村委会汉道村的汉道泵站进行焊接水管工作。10时30分左右，邹*和黄*香也来到汉道泵站，邹*与黄*香在旁边帮忙，后邹*去另一个泵站装电箱，偶尔去看李*文、李*喜干活。十一点半，邹*到八角山路口打来4份快餐和水，与李*喜、李*文、黄*香一起吃中午饭。李*文饭后继续工作。刘*亿家在村里开设有小卖铺，邹*叫刘*亿拿1寸管给他，刘*亿将1寸管送到泵站。约13时20分许，刘*亿走到抽水泵站屋后的三轮车拿烟，距离李*文约7米远，突然听到李*文“啊”一声，然后看到李*文后退一步，向左后侧倒下，头朝向鉴江河，旁边风扇被碰翻在水管旁边。刘*亿看到李*文右手拿着一把气焊枪（已开动，未点火状态），怕是触电，就马上叫村民打下电闸。打下电闸后，刘*富去拔开焊枪，邹*拔开风扇的插头，刘*贵和黄*香将李*文抬到旁边空地。刘*亿马上拨打120急救电话求救，邹*、黄*香等人给李*人工呼吸和心肺复苏。13时51分，沙田卫生院急救车到达现场，医护人员抢救半小时，宣布李*文抢救无效死亡。（二）事故信息报送及响应情况10月17日15时19分茂名110接报，沙田镇赤坎村委会有一男子死亡。市公安局接报后将信息向市委市政府总值班室报告，市委市政府总值班室将有关信息通报高州市应急管理局。
（三）事故应急救援和善后处置情况接到事故报告后，高州市委、市政府格外的重视，并要求迅速查明事故原因，认真做好善后工作，吸取事故教训，维护社会稳定。市应急管理局、沙田镇政府、沙田镇派出所等相关职能部门先后到达事故现场开展应急救援和事故善后处置工作。因对事故责任分成和赔偿金额存在异议，死者家属与事故相关方未达成赔偿协议。经评估，本次事故有关人员能快速拨打120急救电话请求帮助，充分的利用人力对伤亡人员开展抢救，虽未能抢救到触电人员，但各职能部门能快速响应，及时控制处理事故，没发生二次事故。本次事故应急救援处置及时、措施得当。三、事故造成的人员受伤或死亡和直接经济损失（一）人员受伤或死亡情况本起事故共造成一人死亡，情况如下：死者姓名李*文，男。（二）死亡原因根据中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书（穗司鉴490），鉴定意见：李*文符合电击致死。（三）直接经济损失事故造成的直接经济损失暂没办法统计，原因见下：1.事故没有造成直接财物损失。2.因对事故责任分成和赔偿金额存在异议，死者家属与事故相关方未达成赔偿协议，所以未能确定直接经济损失。四、事故原因和事故性质按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故、原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，组织有关人员对事故现场进行详细反复勘查，收集和掌握了大量的第一手资料，查清了事故原因和性质。（一）事故直接原因李*文安全生产意识淡薄，未取得焊工证从事焊接作业，进行焊接作业时未按规定佩戴相关劳动防护用品（干燥绝缘手套等）1，不慎触电死亡，是本起事故发生的直接原因。
1《焊接与切割安全》（GB9448-1999）第 11.5.7.2 条 焊工一定要使用干燥的在允许电压下不导电的材料保护自身免除与工件或地面可能会产生的电接触。第 11.5.7.3 条：要求使用状态良好、足够干燥的手套。
1.XX公司未经许可，擅自对汉道泵站进行扩建，并将加装水泵的作业发包给无水利工程建设资质的邹*，未明确实施工程单位的安全生产责任，未查验邹*及实施工程人员的施工资质资格。2.邹*无资质承包水利工程扩建作业，未制定临时用电方案，未按规定对作业人员进行安全教育培训。3.现场管理不到位，未开展事故隐患排查，未发现临时用电的安全风险隐患，未为作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴劳动防护用品。
事故调查组经调查认定：高州市沙田镇“10·17”一般触电事故是一起农业企业违法扩建水利工程，违法将应由专业实施工程单位施工的项目发包给无资质的个人，施工现场管理不到位导致实施工程人员触电死亡的生产安全责任事故。六、相关监管部门履职情况1.赤坎村委会，作为汉道泵站的使用、管理和维护单位，未建立有关管理机制，未采取比较有效措施，未能及时有效地发现并制止荔晶公司及邹岳等人违法扩建泵站的行为，管理不到位。2.沙田镇人民政府，是涉事单位的属地政府，负责辖区安全生产监督管理工作，管理辖区内的其他小型水利工程2。沙田镇政府组织各村（社区）、镇政府直属职能部门、圩镇机关单位对辖区内工矿商贸企业、劳动密集型企业、建筑施工、道路交互与通行、燃气、危险化学品、消防、食药品、校园、水利工程、农机等领域全面进行安全生产大检查和重大事故隐患专项排查整治行动。2023年度共检查单位226次（企业53次、个体户53次、学校36次、加油站36次、综合市场24次、超市24次），发出限期整改通知书72份。
2《广东省水利工程管理条例》第七条 大、中型和重要的小型水利工程，由县级以上水行政主任部门分级管理；跨市、县（区）、乡（镇）的水利工程，由其共同上一级水行政主任部门管理，也能委托主要受益市、县（区）水行政主任部门或乡（镇）人民政府管理；未具体划分规模等级的水利工程，由其所在地的水行政主任部门管理；其他小型水利工程由乡（镇）人民政府管理。
沙田镇政府乡村振兴中心发现赤坎村委会没有泵站管理制度，但没有及时纠正，对农业水利设施检查和督促管护不到位，农业农村服务工作不到位。
3.高州市农业农村局，作为高州市农业行业主管部门，负责指导、协调农业行业安全生产工作，对市级以上重点农业有突出贡献的公司和产业园实施主体进行对接服务，做好有突出贡献的公司的申报与监测工作，督促指导省级现代农业产业园实施主体实施建设，负责指导协调产业园的验收（评估）工作开展等。因XX公司既不属于重点农业有突出贡献的公司，也不属于省级现代农业产业园实施主体，高州市农业农村局未指导、协调XX公司的安全生产工作。高州市农业农村局未完善农业行业指导性文件，农业行业安全生产政策未细化，对各镇街开展安全生产监管业务教育培训较少，行业安全生产指导、协调工作不到位。4.高州市水务局，是高州市水利行业主管部门。为加强和规范我市水利行业安全生产领域各类风险点、危险源排查管控工作，着力构建安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制，有效防范各类重特大事故发生，促进水利事业平安发展，保障广大人民群众生命和财产安全。2018年12月24日，高州市水务局印发了《高州市水利行业安全生产风险源分级管理制度》，明确了各级单位水利行业安全生产责任，高州市水务局作为水利行业主管部门，负责履行安全生产监督管理职责，各镇人民政府（街道办事处）、水管所等履行落实安全生产工作属地监管责任。2023年，高州市水务局切实履行水利行业安全监管责任，结合“五一”、汛期、国庆等关键节点，对水利工程设施开展检查，包括在建水利工程、水库、河道堤围、水电站、排灌站等，召开安全生产工作会议4次，并针对在建水利工程项目施工安全、水利工程运行安全等召开专题安全会议若干次，组织并且开展安全度汛隐患排查、安全生产检查等不少于25次，下发或转发有关安全生产工作通知14份，督促各在建水利工程参建单位、水利工程运行管理单位强化安全责任落实，开展隐患排查治理，严格执行各项安全生产规章制度和安全操作规程，防范高处坠落、淹溺、触电等生产安全事故。据此认为，高州市水务局正常履行职责，符合“尽职免责”的规定。
七、事故责任认定及处理解决的建议（一）对有关人员的处理解决的建议1.死者李*文未取得焊工证从事焊接作业，未经教育培训，未掌握本职工作所需的安全生产知识3；安全生产意识淡薄，进行焊接作业时未佩戴相关劳动防护用品（干燥绝缘手套等）4，不慎触电死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死不再追究其责任。
3《中华人民共和国安全生产法》第五十八条从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。
4《焊接与切割安全》（GB9448-1999）第 11.5.7.2 条 焊工一定要使用干燥的在允许电压下不导电的材料保护自身免除与工件或地面可能会产生的电接触。第 11.5.7.3 条：要求使用状态良好、足够干燥的手套。
2.邹*，无资质承包水利工程扩建作业，未依法取得安全生产许可证从事水利工程项目施工活动。未制定临时用电方案；现场管理不到位，未对作业过程隐患排查，未发现并及时消除临时用电的安全风险隐患；未对临时聘请的实施工程人员进行技术交底与安全教育；未按规定对作业人员进行安全教育培训；未经安全教育培训取得安全生产考核合格证书等相关资格证书；未为作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴劳动防护用品。其行为违反了《水利工程建设安全生产管理规定》第十六条5、第十七条6、第二十三条7、第二十五条8和《中华人民共和国安全生产法》第四十五条9的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任。其涉嫌刑事犯罪，建议由高州市公安局对其立案侦查。
5《水利工程建设安全生产管理规定》 第十六条实施工程单位从事水利工程的新建、扩建、改建、加固和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业方面技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。
6《水利工程建设安全生产管理规定》第十七条实施工程单位应当依法取得安全生产许可证后，方可从事水利工程施工活动。
7《水利工程建设安全生产管理规定》 第二十三条施工单位理应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案......
8《水利工程建设安全生产管理规定》 第二十五条实施工程单位的主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员应当经水行政主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。
施工单位理应当对管理人员和作业人员每年至少进行一次安全生产教育培训，其教育培训情况记入个人工作档案。安全生产教育培训考核不合格的人员，不得上岗。
9《中华人民共和国安全生产法》 第四十五条生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
3.程*深，作为XX公司负责沙田镇丝苗米生产基地的经理，其管理存在漏洞，未检查本单位的安全生产状况，未能及时排查生产安全事故隐患，未审查承包人邹*资质，将水泵加装作业发包给无水利工程建设资质的邹岳。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项10的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任，建议高州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六项的规定11，依法对其进行处罚。
10《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；
11《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
4.陈*挺，作为XX公司法定代表人，只负责公司运营工作，未参与公司任何安全生产管理，将沙田镇丝苗米基地的现场管理工作全都交给程*深，未履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，未督促、检查丝苗米基地的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项12的规定，其管理存在漏洞，导致事故发生，对事故发生负重要领导责任，建议高州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项13的规定，依法对其进行处罚。
（二）对有关单位的处理建议 广东XX农业科技有限公司未取得许可，擅自进行汉道泵站扩建作业，并将水泵加装作业发包给无水利工程建设资质的邹*，未明确实施工程单位的安全生产责任，未查验邹*及施工人员的施工资质资格。上述行为违反了《广东省水利工程管理条例》第五条14、《中华人民共和国安全生产法》第四十九条15的规定，对事故负有责任，建议高州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项16的规定，依法对其进行处罚。
12《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
13《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
14《广东省水利工程管理条例》 第五条 兴建水利工程项目应当严格按照建设程序，履行规定的审批手续，实行项目法人责任制、招标投标制和建设监理制。新建、扩建和改建水利工程，其勘测、设计、施工、监理应当由具有相应资质的单位承担，按照分级管理的原则，接受水行政主任部门对工程质量的监督。
15《中华人民共和国安全生产法》 第四十九条生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。
16《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
（三）对有关公职人员的处理解决的建议对于在事故调查过程中发现的党员干部失职失责问题，已经按要求将有关问题线索和责任人员名单移送纪委监委部门，由纪委监委部门依规依纪作出严肃处理。（四）其他建议1.沙田镇政府负责辖区安全生产监督管理工作，未发现汉道泵站违法扩建的行为，未能及时消除隐患，建议责成沙田镇政府向高州市人民政府作出书面检查，责成沙田镇分管农业农村办、乡村振兴服务中心的分管领导向沙田镇政府作出书面检查，责成沙田镇农业农村办负责人向沙田镇政府作出书面检查。2.高州市农业农村局，作为农业行业主管部门，高州市农业农村局未完善农业行业指导性文件，农业行业安全生产政策未细化，对各镇街开展安全生产监管业务教育培训较少，行业安全生产指导、协调工作不到位。建议责成高州市农业农村局向高州市人民政府作出书面检查。3.在本次事故中，如涉及其他相关的民事法律责任，建议各方当事人通过其他法律途径解决。
（一）广东XX农业科技有限公司，一要强化企业安全生产主体责任，建立健全本单位安全生产责任制，组织制定并实施本单位的安全生产规章制度和操作规程，确保企业安全生产主体责任的落实。二要组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查双重预防机制，严格落实安全生产检查制度，及时发现并消除事故隐患。三要加强施工检查，检查施工现场劳动条件、安全设施等是否符合安全生产法的要求，及时发现和制止工人未按方案施工、违反操作规程、违章作业的行为，确保施工安全。（二）沙田镇政府要深刻汲取事故教训，严格落实属地管理责任，加强对全镇安全生产工作的统筹、规划；加大日常巡查执法力度，依法查处辖区各类非法违法生产经营行为；层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任。（三）高州市水务局要切实履行行业监管责任，维护水利系统平安、有序的发展环境。加大对基层单位、实施工程单位安全生产工作的督促、检查频次，指导各下属单位不断提升安全生产管理水平，切实履行安全生产主体责任。 （四）高州市农业农村局应切实履行本单位作为行业主管部门的职能职责，督促相关单位抓实各项安全管理工作，坚决遏制生产安全事故的发生。要牵头拟订农业行业指导性文件和农业行业安全生产政策，加强对非有突出贡献的公司安全生产工作指导，加强对镇街农业安全监督工作培训和指导协调，助力我市农业高水平质量的发展。
